柏たなか駅 西口すぐ前 きらら歯科

柏たなか駅 西口すぐ前 千葉県柏市小青田 医療法人社団レク きらら歯科

千葉県柏市小青田1丁目1−11
カスミ柏たなか敷地内お電話での予約・ご相談はこちら予約・ご相談は 04-7197-4997

柏市歯科保険事業指定医療機関

オンライン問診票(大人用)

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お名前

フリガナ

生年月日

西暦

日生

性別

住所

-

電話

- -

携帯

- -

当院をお知りになったきっかけ

「家族・知人の紹介、通院している(いた)」にチェックを入れた方

お名前 

「その他」にチェックを入れた方

どうなさいましたか


歯を抜いたことはありますか


くらい前

麻酔注射で異常はありませんでしたか


歯を抜いた時に異常はありませんでしたか

「ある」にチェックを入れた方


現在薬を飲んでいますか

「飲んでいる」にチェックを入れた方

薬品名   
お薬手帳 

薬を飲んで副作用はありませんか

「ある」にチェックを入れた方

その薬の名前は

特異体質やアレルギーはありませんか

「ある」にチェックを入れた方


内科的な病気はありませんか(既往歴を含む)

「ある」にチェックを入れた方

「高血圧・低血圧」にチェックを入れた方

最高  最低

「心疾患」にチェックを入れた方

ペースメーカー 

「その他」にチェックを入れた方

現在の健康状態は

「妊娠」にチェックを入れた方

ヶ月

「他科通院中」にチェックを入れた方

来院されやすい曜日

来院されやすい時間帯

 月 日までに治療を終えて欲しい

月 

その他、医師に伝えておきたいこと、ご希望など

これまで歯科で嫌な思いをしたこと、辛かったこと、希望など、何でも結構です。

全体治療のアンケート

悪いところは全部治したい

費用、期間、内容を事前に説明してほしい

自費診療も選択肢に入れる

下記の項目についてお聞かせ下さい

1 過去14日以内に発熱があった
(解熱剤を飲み続けなければならない⽅も同様です)

2 来院前に鎮痛剤を飲まれましたか

「はい」にチェックを入れた方

およそ  時間前

3 過去2週間に咳や呼吸困難などの呼吸器の問題が発⽣した

4 強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がある

5 過去2週間以内に新型コロナウイルス感染者又はその疑いがある方と接触した

6 最近PCR検査を受けた方と濃厚接触した。或いは自身がPCR検査を受けた。

7 最近、味や臭いが判らなくなった