オンライン問診票（大人用） “※”は必須項目です。 お名前 ※ フリガナ ※ 生年月日 ※ 西暦 年 月 日生 歳 性別 ※ 男 女 住所 ※ 〒 - 電話 ※ - - 携帯 - - <!-- メールアドレス ※ --> 当院をお知りになったきっかけ ※ 家族・知人の紹介、通院している（いた） ホームページ 自宅が近い 職場が近い 建物・看板を見て その他 「家族・知人の紹介、通院している（いた）」にチェックを入れた方お名前 「その他」にチェックを入れた方 どうなさいましたか ※ 歯が痛い しみる ズキズキいたい かむと痛い 腫れた 入れ歯が合わない 歯のクリーニング（掃除）希望 検診希望 歯並びが気になる その他 歯を抜いたことはありますか ※ ない わからない ある くらい前 <!-- 「ある」にチェックを入れた方 くらい前 --> 麻酔注射で異常はありませんでしたか ※ ない あった 歯を抜いた時に異常はありませんでしたか ※ ない わからない ある 「ある」にチェックを入れた方 血が止まらない 何日も痛んだ 熱が出た 貧血を起こした その他 <!-- 「その他」にチェックを入れた方 --> 現在薬を飲んでいますか ※ 飲んでいない 飲んでいる 「飲んでいる」にチェックを入れた方薬品名 お薬手帳 有 無 薬を飲んで副作用はありませんか ※ ない ある ※胃が悪くなる、発疹ができる、かゆくなる、など わからない 「ある」にチェックを入れた方その薬の名前は 特異体質やアレルギーはありませんか ※ ない わからない ある 「ある」にチェックを入れた方 かぶれやすい じんましん ぜんそく 金属アレルギー 牛乳 花粉症 鼻炎 その他 <!--「その他」にチェックを入れた方 --> 内科的な病気はありませんか（既往歴を含む） ※ ない わからない ある 「ある」にチェックを入れた方 高血圧 低血圧 骨粗鬆症 心疾患 脳血管障害 腎臓病 糖尿病 肝臓病 B型肝炎 C型肝炎 その他 「高血圧・低血圧」にチェックを入れた方最高 最低 「心疾患」にチェックを入れた方ペースメーカー 有 無 「その他」にチェックを入れた方 現在の健康状態は ※ 良好 普通 不良 ※女性の方～ 妊娠 ※女性の方～ 授乳中 他科通院中 「妊娠」にチェックを入れた方 ヶ月 「他科通院中」にチェックを入れた方 来院されやすい曜日 来院されやすい時間帯 月 日までに治療を終えて欲しい 月 日 その他、医師に伝えておきたいこと、ご希望などこれまで歯科で嫌な思いをしたこと、辛かったこと、希望など、何でも結構です。 全体治療のアンケート 悪いところは全部治したい YES NO（ご希望のところだけ治療します） 費用、期間、内容を事前に説明してほしい YES NO（都度説明します） 自費診療も選択肢に入れる YES（自費治療も含めての治療を提示します） NO（保険内で治療します） 下記の項目についてお聞かせ下さい １ 過去14日以内に発熱があった ※（解熱剤を飲み続けなければならない⽅も同様です） はい いいえ ２ 来院前に鎮痛剤を飲まれましたか ※ はい いいえ 「はい」にチェックを入れた方およそ 時間前 ３ 過去2週間に咳や呼吸困難などの呼吸器の問題が発⽣した ※ はい いいえ ４ 強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある ※ はい いいえ ５ 過去2週間以内に新型コロナウイルス感染者又はその疑いがある方と接触した ※ はい いいえ ６ 最近PCR検査を受けた方と濃厚接触した。或いは自身がPCR検査を受けた。 ※ はい いいえ ７ 最近、味や臭いが判らなくなった ※ はい いいえ
