オンライン問診票（子供用） “※”は必須項目です。 お名前 ※ フリガナ ※ 生年月日 ※ 西暦 年 月 日生 歳 性別 ※ 男 女 住所 ※ 〒 - 電話 ※ - - 携帯 - - 当院をお知りになったきっかけ ※ 家族・知人の紹介、通院している（いた） ホームページ 自宅が近い 職場が近い 建物・看板を見て その他 「家族・知人の紹介、通院している（いた）」にチェックを入れた方お名前 「その他」にチェックを入れた方 どうなさいましたか ※ 歯が痛い しみる ズキズキいたい かむと痛い 腫れた 歯の掃除をしてほしい 検診をしてほしい その他 歯並びについて ※当院では矯正治療も行っています。歯並びについて気になることはありますか。 ない ある 今まで歯科にかかったことはありますか ※ はじめて 歯の治療を受けた クリーニングのみ 診療についてご希望はありますか 希望する日までに治療を終えてほしい 極端に”こわがり”なので注意してほしい その他 「希望する日までに治療を終えてほしい」にチェックを入れた方 月 日 「その他」にチェックを入れた方 一人で診療台に座れますか ※ 座れる 座れない 分からない 来院されやすい時間帯をご入力下さい 特に来院されやすい曜日があればチェックを入れて下さい 日 月 火 水 木 金 土 今まで病気にかかったことはありますか ※ ない ある 病名 現在、他の医者にかかっていますか ※ いいえ はい 「はい」にチェックを入れた方 科 病名 麻酔注射に対する反応に異常はありますか ※ ない ある わからない 現在、常用している薬はありますか ※ 飲んでいない 飲んでいる 薬品名 アレルギーや特異体質はありますか ※ ない ある わからない 「ある」にチェックを入れた方 かぶれやすい じんましん ぜんそく 牛乳 鼻がつまる その他 薬を飲んで副作用はありますか ※ ない 発疹が出る かゆくなる その他 アレルギーのあった薬名・種類 「その他」にチェックを入れた方 「アレルギーのあった薬名・種類」にチェックを入れた方 間食ではどのようなものを与えていますか食品名 現在の健康状態は ※ 良好 普通 悪い 下記の項目についてお聞かせ下さい １ 過去14日以内に発熱があった ※（解熱剤を飲み続けなければならない⽅も同様です） はい いいえ ２ 来院前に鎮痛剤を飲まれましたか ※ はい いいえ 「はい」にチェックを入れた方およそ 時間前 ３ 過去2週間に咳や呼吸困難などの呼吸器の問題が発⽣した ※ はい いいえ ４ 強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある ※ はい いいえ ５ 過去2週間以内に新型コロナウイルス感染者又はその疑いがある方と接触した ※ はい いいえ ６ 過去2週間以内に海外から来た方々と接触した ※ はい いいえ ７ 最近、味や臭いが判らなくなった ※ はい いいえ
